Клинический случай эндодонтического лечения латерального резца верхней челюсти с двумя корнями и корневыми каналами

Ключевые слова: латеральный резец, эндодонтия, конусно-лучевая компьютерная томография.

Актуальность исследования

Наиболее распространенная анатомическая конфигурация строения латерального резца верхней челюсти представляет собой один корень, один корневой канал. Во многих исследованиях показано, что множественные каналы и корни в резцах верхней челюсти встречаются крайне редко [6]. A.Hasana и соавт. (2018) сообщают всего о 33 описанных в мировой литературе случаях латеральных верхних резцов с двумя корневыми каналами [4].

Цель работы

Представить редкий случай эндодонтического лечения латерального резца верхней челюсти с двумя корнями и корневыми каналами.

Клинический случай

Женщина, 30 лет, обратилась в стоматологическую клинику в октябре 2016 г. с жалобами на потемнение латерального резца верхней челюсти справа. Зуб был эндодонтически пролечен 5 лет назад в другой стоматологической клинике по поводу осложненного кариеса. Клиническое обследование показало глубокую кариозную полость, сообщающуюся с полостью зуба, в устье корневого канала определялся пломбировочный материал. Перкуссия зуба безболезненная. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня физиологической окраски. Пальпация по переходной складке безболезненная. Пациентке проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) на аппарате Galileos (Sirona). На КЛКТ анатомическая форма коронковой части латерального резца верхней челюсти справа частично восстановлена пломбировочным материалом. Зуб имел двухкорневое строение. В каждом из корней определялось по одному корневому каналу. В корневом канале мезиального корня от устья до верхушки определялся рентгеноконтрастный материал. В корневом канале дистального корня рентгеноконтрастного материала не определялось. В периапикальных областях обоих корней определялся общий периапикальный воспалительный очаг (размером 5,5 х 4,7 х 6,8 мм) с ровными, четкими контурами, без нарушения целостности кортикальных пластинок челюсти и нижней стенки полости носа. В перирадикулярной области дистального корня, на уровне коронковой 1/3 с дистальной контактной поверхности, определялся воспалительный очаг размером 5,7 × 5,2 × 7,8 мм. Вестибулярная кортикальная пластинка челюсти истончена, фенестрирована за счет дефекта, протяженностью до 1 мм. На рис. 1 представлена КЛКТ пациентки Г. до лечения в клинике.

Рис. 1
КЛКТ пациентки Г. до лечения в клинике:
а — аксиальный реформат;
б — фронтальный реформат;
в — сагиттальный реформат.
Состояние после эндодонтического лечения латерального резца верхней челюсти справа. Зуб имеет двухкорневое, двухканальное строение. Корневой канал мезиального корня обтурирован рентгеноконтрастным материалом до верхушки. В корневом канале дистального корня рентгеноконтрастного материала не определяется. В периапикальной и перирадикулярной областях определяются воспалительные очаги

Пациентке разъяснено ее клиническое состояние и предложено повторное эндодонтическое лечение, на которое она дала согласие. Лечение проведено без анестезии. Изоляция коффердамом. Проведено препарирование тканей зуба под контролем кариес-маркера, некрэктомия, формирование полости. Проведена распломбировка мезиального корневого канала под контролем дентального операционного микроскопа (Carl Zeiss) с помощью ультразвука, в корневом канале — гуттаперча. При работе под микроскопом обнаружен второй корневой канал, не обтурированный пломбировочным материалом. Рабочая длина корневых каналов определялась по периапикальным радиовизиограммам и подтверждалась с помощью электронного апекслокатора. Механическая инструментальная обработка мезиального корневого канала проведена никель-титановыми ротационными файлами MTWO (VGW) до номера 35, дистального корневого канала — ProFile (Mailefer) до номера 30. Вся обработка инструментами проходила при непрерывной ирригации 3,25% раствором натрия гипохлорита. Временное пломбирование корневых каналов — препаратом с гидроокисью кальция AH Temp (Dentsply). Изоляция устьев корневых каналов — препаратом Ионосил. Временная реставрация — материалом Dyract (Dentsply). На рис. 2 представлены радиовизиограммы в процессе эндодонтического лечения корневых каналов.

Рис. 2
Периапикальные радиовизиограммы пациентки Г. в процессе механической обработки корневых каналов латерального резца верхней челюсти справа:
а — измерительный файл введен в мезиальный корневой канал;
б — измерительные инструменты введены в мезиальный и дистальный корневые каналы

При втором посещении лечение проведено без анестезии. Изоляция коффердамом. Проведено удаление временной пломбы из зуба 1.2. Медикаментозная обработка гипохлоритом натрия 3,25%. Выбранным способом постоянной обтурации корневых каналов был метод латеральной конденсации. Постоянную реставрацию выполнили материалом Tetric N-Ceram (Ivoclar Vivodent). На рис. 3 представлена периапикальная радиовизиограмма после постоянной обтурации корневых каналов.

Рис. 3
Периапикальная радиовизиограмма пациентки Г. В корневых каналах определяется рентгеноконтрастный материал, обтурация до физиологических верхушек

Последующий клинический и рентгенографический контроль (при помощи КЛКТ) выполнялся по "точкам заживления" через 3, 6, 12, 24 месяца после лечения. На рис. 4 представлены КЛКТ пациентки Г. в динамике.

Рис. 4
КЛКТ пациентки Г.:
а, г, ж, к — фронтальные реформаты;
б, д, з, л — аксиальные реформаты;
в, е, и, м — сагиттальные реформаты;
а, б, в — КЛКТ через 3 месяца после лечения;
г, д, е — 6 месяцев после лечения;
ж, з, и — 12 месяцев после лечения;
к, л, м — 24 месяца после лечения

Как показано на рис. 4, через 3 месяца после лечения сохранялись и периапикальный, и перирадикулярный очаги в области латерального резца верхней челюсти. Через 6 месяцев очаг в периапикальной области полностью регрессировал, перирадикулярный очаг сохранялся прежних размеров. Через 12 месяцев после лечения очаг в периапикальной области не определялся, очаг в перирадикулярной области сохранялся прежних размеров. На КЛКТ через 24 месяца периапикального очага не определялось, в перирадикулярном очаге обозначилось появление костной ткани — признаки заживления. Клинически через 24 месяца жалоб у пациентки на зуб нет. Слизистая нормальной окраски. Зуб безболезненен при пальпации и перкуссии. Продолжено наблюдение за зубом.

Обсуждение

Повышение качества эндодонтического лечения — актуальная проблема современной стоматологии [2]. Неправильная оценка особенностей анатомического строения корневых каналов, их недостаточная инструментальная и медикаментозная обработка являются одними из причин некачественного эндодонтического лечения [1]. Одним из самых стабильных по строению групп зубов являются резцы верхней челюсти. Подавляющее большинство исследований показали, что латеральный резец верхней челюсти имеет один корень и один корневой канал [6]. В обзоре литературы, проведенном M.S.Matta (2012), сообщалось о 11 латеральных резцах верхней челюсти с двумя корнями, 7 — центральных резцах с двумя корнями и о 4 случаях с сочетанием двух корней в верхних центральных и латеральных резцах [6]. A. Hasana и соавт. (2018) провели анализ литературы и сообщают всего о 33 описанных в мировой литературе случаях латеральных верхних резцах с двумя корневыми каналами, описанных в 29 статьях за период с 1972 по 2016 годы [4]. Истинное двухкорневое и двухканальное строение латеральных верхних резцов нужно дифференцировать с такими аномалиями, как: геминация, фьюжен, конкресценция и инвагинация [5]. Применение лучевых методов диагностики, в частности КЛКТ, значительно расширяет возможности дифференциальной диагностики в терапевтической стоматологии и эндодонтии [3]. Рентгенологическое исследование (КЛКТ, периапикальная внутриротовая радиовизиография) в представленном клиническом примере доказало отсутствие зубных аномалий.

Выводы

Знание анатомии корневых каналов является залогом успешного эндодонтического лечения. Приведен редкий клинический пример двухканального и двухкорневого строения латерального резца верхней челюсти. Знание этой редкой анатомической особенности строения позволит тщательнее планировать диагностику и лечение данной группы зубов. Успешная диагностика и лечение пациентки в приведенном клиническом случае привели к благоприятному исходу после 2-летнего наблюдения за зубом. Опытному стоматологу всегда следует учитывать возможность анатомических вариаций в строении латеральных резцов, таких как двухкорневое строение. Методы лучевой диагностики являются одним из наиболее важных диагностических инструментов, позволяющих визуализировать анатомию канально-корневой системы и оптимизировать лечебный протокол.