Оценка возможностей КЛКТ в диагностике анатомии канально-корневой системы моляров верхней и нижней челюстей

Ключевые слова: конусно-лучевая компьютерная томография, постоянные моляры, первый, второй моляры верхней челюсти, первый, второй моляры нижней челюсти.

Актуальность

Традиционно используемые в стоматологической практике классические рентгенологические методики, такие, как интраоральные рентгенограммы, панорамные снимки, ввиду двухмерности изображения и суммации теней не позволяют получить полную информацию об анатомии канально-корневой системы [1]. Недостаточная оценка строения корневых каналов, их неправильная инструментальная и медикаментозная обработка являются причинами некачественного эндодонтического лечения [2]. Наиболее вариабельная группа зубов по строению канально-корневой системы — это группа моляров [3, 5]. Кроме того, первые моляры верхней и нижней челюстей наиболее подвержены кариесу и являются самыми частыми зубами, подвергающимися эндодонтическому лечению [8]. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволяет провести неинвазивную трехмерную диагностику внешней и внутренней морфологии корневой системы зубов [6]. КЛКТ позволяет получить данные об анатомии зубов и их канально-корневом строении без наложения данных друг на друга с помощью послойных срезов [7]. Сравнение анатомии корневых каналов на клинико-рентгенологических сопоставлениях данных КЛКТ и данных эндодонтического лечения недостаточно освещено в научной литературе.
Цель: изучить возможности КЛКТ в оценке анатомии канально-корневой системы моляров верхней и нижней челюстей.

Материалы и методы

Исследование было ретроспективным, проводилось в стоматологической клинике в период с 2012 по 2015 г. В его задачи входили:

• оценка особенности строения канально-корневой системы моляров верхней и нижней челюстей по данным КЛКТ;
• сравнение возможности клинического и рентгенологического методов в определении особенностей строения канально-корневой системы моляров;
• изучение согласованности между исследователями в оценке строения канально-корневой системы верхних и нижних моляров по данным КЛКТ.

Обследовано 145 пациентов: мужчин — 61, женщин — 84 (средний возраст — 39,9 ± 11,7 года). Количество включенных первых и вторых моляров нижней и верхней челюстей — 240, в каждой из 4 групп — по 60 зубов. В исследовании анализировались 240 КЛКТ до эндодонтического лечения, 165 КЛКТ после эндодонтического лечения и 378 интраоральных радиовизиограмм в процессе и после эндодонтического лечения. Критериями включения в исследование являлись: постоянные прорезавшиеся зубы, сформированные корни, закрытая верхушка, отсутствие предыдущего эндодонтического лечения зубов, отсутствие артефактов от движения при КЛКТ. Исследование проведено на конусно-лучевом компьютерном томографе Galileos (Sirona). Параметры сканирования: 110 кВ, 14 мАс, высокоразрешающий алгоритм. Область обзора (FOV) — 15 × 15 × 15 см. Время сканирования — 14,4 с. Во время сканирования пациент находился в вертикальном положении, положение зубных рядов – в центральной окклюзии с разобщающей прикус пластинкой. Неподвижность головы пациента осуществлялась с помощью цефалостата с лобным упором и ушными оливами. Полученные во время сканирования данные передавались на персональный компьютер, где с помощью программыпросмотрщика Galileos Galaxis Implant на серии аксиальных, фронтальных, сагиттальных реформатах проводилась оценка анатомии зубов. Интраоральная радиовизиография осуществлялась на радиовизиографе Heliodent Xios Plus (Sirona) при 60 кВ, 12 мАс. Пациентам проводилось эндодонтическое лечение без последующей экстракции зубов, оценка анатомического строения моляров была основана на консенсусе специалистов. На первом этапе исследования формирование заключений по проведенным исследованиям осуществлялось 3 независимыми экспертами (2 врача-рентгенолога, 1 врач-стоматолог) с опытом работы в своей области более 8 лет путем анализа исходных и контрольных КЛКТ, интраоральных радиовизиограмм, карт эндодонтического лечения пациентов. Проводилась оценка 3 группировочных признаков:

1. количество корней;
2. количество корневых каналов;
3. тип строения.

Для систематизации вариантов строения корневых каналов в качестве основной использовалась классификация F. J. Vertucci, дополнительные типы конфигурации корневых каналов классифицировались по K. Gulabivala [4]. Для оценки согласованности между мнениями одного эксперта данные анализировались каждым экспертом повторно через 1 мес, с вычислением каппы Коэна (k). В конечном результате формировалось коллегиальное заключение. На втором этапе исследования проводилась оценка согласованности между исследователями для оценки анатомии моляров между специалистами, не участвовавшими на первом этапе исследования. Оценка согласованности осуществлялась 2 рентгенологами, с опытом работы интерпретации данных челюстно-лицевой КЛКТ 4 и 7 лет соответственно по данным исходных КЛКТ перед эндодонтическим лечением. Рентгенологи не обменивались между собой информацией, проводили анализ томограмм отдельно друг от друга и в разное время. Рентгенологам не была доступна информация, полученная на первом этапе исследования. Статистическая обработка данных проведена с помощью программы SPSSInc/Statistics17. Для расчета согласованности между исследователями полученные результаты заносились в таблицу бинарной сопряженности и вычислялись значения каппы Коэна. Полученные значения каппы Коэна интерпретировались согласно значениям каппы по таблице Landis и Koch. Значимость результатов исследования вычислялась с помощью t-критерия Стьюдента. Значения p ˂ 0,05 считали статистически достоверными.

Результаты и их обсуждение

Оценка согласованности между мнениями эксперта показала полную статистически значимую согласованность (k = 0,83–0,98; p ˂ 0,05), что свидетельствует о диагностической воспроизводимости результатов. При анализе строения канально-корневой системы с помощью КЛКТ и клинико-инструментального метода были получены следующие результаты.

• Первый моляр верхней челюсти

В данной группе зубов большинство относилось к группе трехкорневых зубов — 96,7 %, двухкорневые зубы определялись в 2 случаях из 60 (3,3 %). В подавляющем большинстве случаев (91,7 %) определялось 4 корневых канала. В оставшихся 8,3 % случаев определялось 3 корневых канала. Большинство зубов (46,6 %) имели 4-й тип строения корневых каналов по Vertucci в мезиальном корне. Вторым по частоте типом строения корневых каналов в мезиальном корне был 2-й тип — 18 (30 %) случаев. Частота 1, 3, 5–7-го типов колебалась от 1,7 до 6,6 %.

• Второй моляр верхней челюсти

В 76,7 % случаев определялось 3 корня, в 16,6 % случаев — 2 корня, в 6,7 % случаев — 1 корень. Самой разнообразной по количеству корневых каналов была данная группа зубов. По 1 случаю в группе одно- и пятиканальных зубов, 48,4 и 43,4 % в группе трех- и четырехканальных зубов и 3 случая (5 %) двухканальных вторых верхних моляров. В 43,4 % случаев определялся 1-й тип строения по Vertucci, в 19,5 % случаев — 4-й тип строения.

• Первый моляр нижней челюсти

В большинстве случаев (93,3 %) определялось 2 корня, в 4 случаях — 3 корня (6,7 %). 66,7 % зубов имели 3 корневых канала, 28,3 и 5 % — четырех- и пятиканальное строение соответственно. В 28 (46,7 %) случаях пациенты имели 4-й тип строения по Vertucci, 36,7 % — 2-й тип, 6,6 и 1,6 % случаев — 3-й и 6-й типы соответственно.

• Второй моляр нижней челюсти

Большинство зубов были двухкорневыми (90 %), по 5 % — однокорневых и трехкорневых. Также в подавляющем большинстве (90 %) зубов определялось 3 корневых канала. Определялись одно-, двух- и четырехканальные зубы в 3,3, 1,7 и 5 % случаев соответственно. Мезиальные корни зубов (43,9 %) были 2-го типа строения по Vertucci, 28 % — 4-го типа, от 3,5 до 10,6 % — 1, 3, 5 и 6-го типов.
Сводная информация о количестве корней, корневых каналов и типе строения корневых каналов представлена в табл. 1–3.

На рис. 1, а – в и 2, а – е представлены клинические случаи различных вариантов строения канально-корневой системы моляров верхней и нижней челюстей.
Дополнительные типы строения корневых каналов по Gulabivala определялись в 4 случаях и только в нижних первых молярах. Во всех случаях определялся тип строения «3–2» (рис. 3, а – г).

Рис. 1. КЛКТ пациента П.
а, в — аксиальные реформаты;
б — сагиттальный реформат.
Зуб 3.6 имеет 3 корня (определяется дополнительный дистально-язычный корень (желтая стрелка)), 4 корневых канала. Корневой канал в дополнительном корне не запломбирован, в периапикальной области определяется очаг деструкции с четкими контурами, клинически соответствующий гранулирующему периодонтиту (белая стрелка)

Рис. 2. КЛКТ пациента Ш.
а — фронтальный реформат;
б, в — аксиальные реформаты;
г — сагиттальный реформат;
д, е — аксиальные реформаты после эндодонтического лечения 4.6 зуба.
На дистальной контактной поверхности коронковой части 4.6 зуба определяется дефект твердых тканей, проникающий в полость зуба (белая стрелка). На уровне апикальных третей корневые каналы в мезиальном корне 4.6 зуба сливаются в один (желтая стрелка) — 2-й тип строения по Vertucci

Рис. 3. КЛКТ пациента Я.
а — сагиттальный реформат;
б — аксиальный реформат до эндодонтического лечения 3.6 зуба;
в — сагиттальный реформат;
г — аксиальный реформат после эндодонтического лечения 3.6 зуба).
В мезиальном корне 3.6 зуба определяются 3 корневых канала (стрелки). Срединный и щечный корневые каналы соединяются в 1 корневой канал, заканчивающийся одним апикальным отверстием. Язычный корневой канал имеет одно устье и одно апикальное отверстие

В 12 случаях с четырехканальными первыми верхними молярами (21,8 % из 55 зубов) при применении клиникоинструментального метода недооценивалось количество корневых каналов в мезиальном корне. В зависимости от типа строения каналов в мезиальном корне были выявлены: 5 случаев — 2-й тип строения (41,7 %), 1 случай — 3-й тип (8,3 %), 4 случая — 4-й тип (33,3 %), 2 случая – 6-й тип строения (16,7 %). В 7 случаях с четырехканальными вторыми верхними молярами (27 % из 26) при эндодонтическом лечении не были инструментально обработаны дополнительные вторые корневые каналы в мезиальных корнях. В 3 случаях определялся 2-й тип строения по Vertucci (42,9 %), в 3 случаях — 4-й тип (42,9 %), в 1 случае — 5-й тип (14,2 %).
На рис. 4, а — д представлен случай дополнительного мезиально-щечного корневого канала во втором верхнем моляре.

Рис. 4. КЛКТ пациентки С.
а, г — сагиттальный реформат;
б — аксиальный реформат до эндодонтического лечения зуба;
в — аксиальный реформат, после эндодонтического лечения).
В мезиальном корне 1.7 зуба определяются 2 корневых канала (желтая стрелка), дополнительный корневой канал не запломбирован (белая стрелка), 2-й тип строения по Vertucci;
д — интраоральная радиовизиограмма 1.7 зуба: 3 корневых канала моляра обтурированы пломбировочным материалом

Оценка согласованности данных КЛКТ между исследователями

Полученные средние значения согласованности между исследователями представлены в табл. 4. В ней отображены значения согласованности между исследователями для исследования количества корней зубов (k = 0,81 – 0,93; p ˂ 0,0001). Эти значения свидетельствуют о полной и статистически значимой согласованности между исследователями для данного группировочного признака. Значения каппы для исследования количества корневых каналов колебались от 0,61 до 0,77 (p ˂ 0,05). Значимые и статистически достоверные значения согласованности получены для оценки количества корневых каналов при КЛКТ. Значения каппы для оценки типа строения канально-корневых систем первых и вторых моляров верхней и нижней челюстей — 0,63–0,77 (p ˂ 0,05), что соответствует значимой согласованности между исследователями.

Список литературы

1. Аржанцев А. П., Ахмедова З. Р., Перфильев С. А. Рентгенологическое отображение корневых каналов зубов при использовании различных методик исследования // REJR. 2012. Т. 2. № 2. С. 20–26.
2. Григорьев С. С. Оценка качества пломбирования корневых каналов гуттаперчей методом оптической микроскопии и КЛКТ // Dental Tribune. 2014. № 3. С. 8–9.
3. Мельниченко Ю. М., Кабак С. Л., Саврасова Н. А. Морфология корней и корневых каналов первых и вторых постоянных нижних моляров // Изв. Национальной академии наук Белоруссии. 2014. № 2. С. 28–32.
4. Тегако О. В., Иванов М. С. Анатомические особенности корневой системы зубов человека // Главный врач Юга России. 2012. № 6. С. 28–32.
5. Шлейко В. А., Жолудев С. Е. Компьютерная томография как основной инструмент при планировании и прогнозировании комплексного стоматологического лечения // Проблемы стоматологии. 2013. № 2. С. 33–57.
6. Demirbuga S., Sekerci A. E., Cayabatmaz M. Use of cone-beam computed tomography to evaluate root and canal morphology of mandibular first and second molars in Turkish individuals // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2013. № 18 (4). P. e737–е744.
7. Hassan B.A., Payam J., Juyanda B. Influence of scan setting selections on root canal visibility with cone beam CT // Dentomaxillofacial Radiol. 2012. № 41. P. 645–648.
8. Zhang Xin, Xiong Shijiang, Ma Yue. A cone-beam computed tomographic study on mandibular first molars in a chinese subpopulation // PLOS ONE. 2015. № 4. P. 1–9.