Click to order
Total: 
Ваш телефон
Нажимая на кнопку "Отправить", вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствие c политикой в отношении обработки персональных данных
Заявка на обратный звонок
Заполните все поля и нажмите кнопку "Отправить"
Нажимая на кнопку "Отправить", вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствие c политикой в отношении обработки персональных данных
Проблемы стоматологии 2017, т. 13, № 2, стр. 88-94

Распространенность остеоцементодисплазий у стоматологических пациентов по данным КЛКТ

Авторы: Блинов В. С., Карташов М. В., Жолудев С. Е., Зорникова О. С.
Аннотация

Предмет. Остеоцементодисплазии (ОЦД) – группа диспластических образований, характеризующихся перестройкой нормальных компонентов губчатой кости с преобладанием фиброзной ткани и цементоподобного материала. Группа ОЦД включает периапикальную, фокальную и florid ОЦД. Для ОЦД характерна стадийность развития и патогномоничная рентгенологическая семиотика.

Цель исследования. Изучить распространенность ОЦД у амбулаторных стоматологических пациентов по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.

Методология. Были оценены данные клинического обследования и конусно-лучевые томограммы 2380 человек, обратившихся в стоматологическую клинику с различными жалобами. Согласованность между экспертами оценивалась с помощью каппы Коэна (k). Полученные значения каппы Коэна интерпретировались согласно значениям каппа по таб‑ лице Landis и Koch. Значимость результатов исследования вычислялась с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты. Распространенность ОЦД среди амбулаторных стоматологических пациентов по данным конуснолучевой компьютерной томографии составила 1,1 %. В 52 % случаев выявлена ПОЦД, в 41 % – ФОЦД, в 7 % – сочетание ПОЦД и ФОЦД. Соотношение мужчин и женщин – 1 : 2,6. Во всех случаях ОЦД были бессимптомны. В 96 % изменения локализовались в нижней челюсти, в 4 % – в верхней челюсти.

Выводы. Остеоцементодисплазии – поражения челюстей с характерной рентгенографической и томографической семиотикой, диагностировать которую нужно с помощью клинико-рентгенологических методов. Результаты конуснолучевой компьютерной томографии позволяют объективно оценить локализацию, распространенность поражения, состояние кортикальных пластинок челюстей и соотношение с окружающими анатомическими образованиями.
Ключевые слова: конусно-лучевая компьютерная томография, периапикальная остеоцементодисплазия, фокальная остеоцементодисплазия, florid остеоцементодисплазия.
Дисплазия – нарушение формирования ткани, органа или организма в целом, независимо от причины и времени возникновения [1]. Диспластические поражения лицевых костей представлены фиброзной остеодисплазией (ФОД) и остеоцементодисплазией (ОЦД) [2]. Остеоцементодисплазии – группа опухолеподобных образований, характеризующихся перестройкой нормальных компонентов губчатой кости с преобладанием фиброзной ткани и цементоподобного материала [3]. По мнению А. П. Аржанцева (2016), дисплазии лицевого скелета характеризуются многообразием рентгенсемиотических проявлений и ошибки в их диагностике происходят в основном из‑за недостаточной осведомленности врачей о рентгеновской и клинической симптоматике ОЦД [2].
Классификация ОЦД
В настоящее время, по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) фиброзных поражений челюстей (2005), выделяют ФОД и ОЦД. В группе ОЦД выделяют периапикальную остеоцементодисплазию (ПОЦД), фокальную остеоцементодисплазию (ФОЦД) и florid ОЦД [4, 5]. Разделение ПОЦД и ФОЦД основано на различии в локализации поражений. C.A. Waldron отмечает, что гистологическая картина ОЦД неспецифична и патологоанатомический диагноз может быть сформулирован гистологом только при соответствующей клинической и рентгенографической картине [5]. Большинство авторов приходят к заключению о нецелесообразности применения инвазивных методов (биопсия, резекция) для дифференциальной диагностики ОЦД, так как хирургические методы верификации могут привести к вторичному инфицированию и появлению воспалительной симптоматики [3]. Кроме того, авторы указывают, что клинико-рентгенологические особенности ОЦД в подавляющем большинстве случаев патогномоничны и не требуют гистологического подтверждения [3, 6].
Стадии развития ОЦД
Выделяют три стадии развития всех ОЦД: ранняя (остеолитическая), смешанная (цементобластическая) и зрелая (остеосклеротическая) стадии. R. P. Langlais выделяет еще две дополнительных стадии: более ранняя стадия – остеопорозная и более поздняя, напоминающая florid ОЦД. Однако предложенные авторами две дополнительные стадии не получили распространения. В ранней стадии в периапикальной области зуба возникает очаг деструкции с неровными контурами, с разрушением твердой пластинки лунки зуба. В смешанной стадии происходит формирование цементиклей. На рентгенограмме цементикли проявляются как образования высокой интенсивности. Форма цементиклей может быть округлой, овальной или неправильной, кон‑ туры неровные, четкие. В зрелой стадии ОЦД может стать полностью склерозированной, без деструктивного очага, но обязательно связана со структурами зуба. Авторы отмечают, что наиболее частая картина проявления ОЦД – овальной или сферической формы гиперплотная масса, окруженная рентгенопрозрачным ободком [3]. Маленькие образования не вызывают вздутие челюсти. Однако большие ОЦД могут вызвать вздутие и истончение кортикальных пластинок челюстей.
Периапикальная остеоцементодисплазия
ПОЦД поражает фронтальный отдел нижней челюсти. Поражает преимущественно женщин, в 70 % случаев, описанных в литературе, встречается у чернокожих пациенток [7]. В 1934 г. Stafne исследовал с помощью интраоральной рентгенографии 10000 пациентов и сообщил о распространенности ПОЦД – 0,24 % [7]. B.W. Neville сообщает о распространенности ПОЦД среди чернокожих женщин – 5,9 % [7]. J.G. Vicci и A.L. Capelozza в 2002 г., используя пано‑ рамную томографию зубных рядов, сообщили о рас‑ пространенности ПОЦД – 1,8 %. В проведенном в 2008 году мета-анализе R.M. Pereira сообщает о распространенности ПОЦД – 1 % [7]. Как правило, зубы, в периапикальной области которых определяется ОЦД, витальны. Поражение протекает бессимптомно [4]. Боль, дискомфорт проявляются при присоединении вторичной инфекции. Чаще является находкой при проведении рентгеновского исследования.
Фокальная остеоцементодисплазия
ФОЦД поражает периферические отделы челюстей и впервые была описана T. Summerlin и C.E. Tomich в 1984 году [7]. Большинство случаев ФОЦД описано в нижней челюсти. 70 % случаев бессимптомны. Около 30 % случаев вызывают вздутие кости, истончение и смещение кортикальных пластинок челюстей, вызывая легкий дискомфорт и умеренную боль.
Florid ОЦД
Florid ОЦД – это диффузная форма ОЦД. Термин florid ОЦД введен в 1976 г. Melrose [8]. 59 % florid ОЦД возникают у чернокожих пациентов, 37 % – у азиатов и 3 % – у кавказцев [9]. В научной литературе florid ОЦД также была описана под другими терминами и патологическими состояниями, такими как множественная цементо-остеогенная фиброма, склерозирующий остеомиелит, множественная остеома, периапикальная цементобластома, множественные эностозы, гигантоформная семейная цементома [9]. Данный вид ОЦД встречается чрезвычайно редко. Этиология florid ОЦД неизвестна. Известно, что florid ОЦД наследуется по аутосомно-доминантному типу [9]. Поражение более характерно для чернокожих женщин среднего возраста. Соотношение мужчин и женщин – 1 : 2,6. Florid ОЦД чаще всего появляется как двусторонние, симметричные, обширные поражения во всех четырех сегментах челюстей, преимущественно в области пре‑ моляров и моляров [10].
Лечение и динамическое наблюдение
Лечение при ОЦД, как правило, не требуется [11]. Исключения составляют случаи, вызывающие боли или деформацию челюсти [12]. ОЦД не озлокачествляются. По данным некоторых авторов, ПОЦД и ФОЦД могут трансформироваться во florid ОЦД [13]. Поэтому динамический контроль за ОЦД можно проводить через 1‑1,5 года. Зубы, в пери‑ апикальных областях которых развивается ОЦД, витальны и не нуждаются в эндодонтическом лечении при отсутствии клинической картины пульпита [13]. Сводные данные о преимущественных распространенности, локализации и клинических проявлениях ОЦД представлены в табл. 1. Конусно-лучевая компьютерная томография занимает все более ведущее положение в диагностике различных заболеваний зубочелюстной области [15]. Распространенность ОЦД среди стоматологических пациентов изучена недостаточно.
Цель
Изучить распространенность остеоцементодисплазий у стоматологических пациентов на амбулаторном приеме по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.
Материалы и методы
Исследование было проспективным, проводилось в стоматологической клинике в период с 2011 по 2014 г. Исследование включало 2380 человек, впервые обратившихся в стоматологическую клинику на амбулаторный прием с различными жалобами. Было обследовано 876 мужчин (38,3 %) и 1504 женщин (61,7 %). Средний возраст мужчин – 40,8 ± 24,9 года, женщин – 42,9 ± 15,2 года. Распределение причин обращения обследованных пациентов к стоматологу представлено на диаграмме 1.

Исследование проведено на конусно-лучевом компьютерном томографе Galileos (Sirona). Параметры сканирования: 110 кВ, 35 мАс, высокоразрешающий алгоритм. Область обзора (FOV) – 15 х 15 х 15 см. Время сканирования – 14,4 с. Во время сканирования пациент находился в вертикальном положении, положение зубных рядов – в центральной окклюзии с разобщающей прикус пластинкой. Неподвижность головы пациента осуществлялась с помощью цефалостата с лобным упором и ушными оливами. На персональном компьютере при помощи специализированной программы-просмоторщика Galaxis Galileos Implant, информация анализировалась на аксиальных, продольных, поперечных реформатах, панорамных реконструкциях, а также трехмерных реконструкциях. С помощью программы-просмоторщика про‑ водились все необходимые метрические измерения.

Данные КЛКТ анализировались тремя врачами-рентгенологами с опытом работы в интерпретации данных челюстно-лицевой патологии 9, 8 и 5 года соответственно. Статистическая обработка данных проведена с помощью программы SPSSInc/ Statistics17. Оценка согласованности между исследователями анализировалась с помощью вычисления каппы Коэна (k). Полученные значения каппы Коэна интерпретировались согласно значениям каппа по таблице Landis и Koch. Значимость результатов исследования вычислялась с помощью t-критерия Стьюдента. Значения p˂0,05 считали статистически достоверными.
Результаты
ОЦД были выявлены в 27 случаях из 2680 обследованных амбулаторных пациентов. Согласованность между рентгенологами составила 0,95 (p˂0,05), что соответствует полной согласованности между мнениями экспертов о соответствии выявленных образований ОЦД. Распространенность ОЦД составила 1,1 %. В 14 случаях (52 %) выявлена ПОЦД, в 11 случаях (41 %) – ФОЦД, в двух случаях (7 %) – сочетание ПОЦД и ФОЦД. Подавляющее большинство случаев выявлено у женщин – 26 из 27 (96 %). У одного мужчины (4 %) выявлена ПОЦД. Ни в одном случае пациенты активно не предъявляли жалоб на область пораженных зубов, поводом к обращению к стоматологу были другие при‑ чины. В одном случае (4 %) ФОЦД локализовалась на верхней челюсти, в периапикальной области верхнего правого первого моляра, во всех остальных случаях (96 %) изменения локализовались в нижней челюсти. Кортикальные пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярных частей нижних челюстей в 15 случаях (52 %) были истончены, не разрушены, в 14 случаях (48 %) – интактны. Корни прилежащих к образованиям фронтальных зубов нижних челюстей были интактны во всех случаях, дивергенции, конвергенции корней также не определялось ни в одном случае. ОЦД выявлялись в остеолитической стадии – в одном случае (4 %), в 25 случаях (86 %) – в смешанной стадии и в трех случаях (10 %) – в остеосклеротической стадии. Ни одного случая florid ОЦД выявлено не было. Сводная информация о выявленных изменениях при ПОЦД и ФОЦД представлена в табл. 2.
На рис. 1а – в, 2а – в, 3а – в, 4а – г, 5а – в и 6а – ж представлены некоторые клинические случаи ПОЦД и ФОЦД.
Рис. 1. КЛКТ пациентки Д.
а – фронтальный реформат;
б – сагиттальный реформат;
в – аксиальный реформат.
В периапикальной области 4.6 зуба определяется гиперплотное образование, окруженное ободком просветления – ФОЦД, остеосклеротическая стадия развития
Рис. 2. КЛКТ пациентки Б.
а – сагиттальный реформат на уровне корневых каналов 2.5 зуба;
б – сагиттальный реформат после эндодонтического лечения 2.5 зуба.
3 тип строения по Vertucci
Рис. 3. КЛКТ пациентки К.
а – аксиальный реформат;
б – фронтальный реформат;
в – сагиттальный реформат.
В периапикальной области мезиального корня 3.6 зуба определяется образование, окруженное ободком просветления, с истончением кортикальной пластинки альвеолярной части со щечной стороны – ФОЦД, цементобластическая стадия развития
Рис. 4. КЛКТ пациентки К.
а – сагиттальный реформат;
б – фронтальный реформат;
в – аксиальный реформат;
г – фрагмент панорамной реконструкции.
В периапикальной области 4.3 зуба определяется образование с ободком просветления вокруг, с истончением кортикальной пластинки альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны – ПОЦД, цементобластическая стадия развития
Рис. 5. КЛКТ пациентки П.
а – сагиттальный реформат;
б – фронтальный реформат;
в – аксиальный реформат.
В периапикальной области 1.4 зуба определяется образование костной плотности, без истончения кортикальных пластинок верхней челюсти – ФОЦД, остеосклеротическая стадия развития
Рис. 6. КЛКТ пациентки Я.
а – фрагмент панорамной реконструкции;
д, е – сагиттальные реформаты;
б, ж – фронтальные реформаты;
в, г – аксиальные реформаты.
В периапикальных областях 3.1 и 3.2 зубов определяется образование, резко истончающее кортикальные пластинки альвеолярной части нижней челюсти с язычной и щечной сторон, – ПОЦД в остеолитическую – раннюю цементобластическую стадии.
В периапикальной области 4.7 зуба определяется образование, истончающее кортикальные пластинки альвеолярной части нижней челюсти с язычной и щечной сторон – ФОЦД, цементобластическая стадия развития
Литература

  1. Жарков, П.Л. Что такое дисплазия? (Лекция) / П.Л. Жарков, И.А. Удельнова // Медицинская визуализация. ‒ 2013. ‒ №2. ‒ С. 128‑136.
  2. Аржанцев, А.П. Рентгенодиагностика дисплазий лицевых костей / А.П. Аржанцев // REJR. ‒ 2016. ‒ №6 (1). ‒ С. 18‑28.
  3. El-Mofty S.K. Fibro-Osseous Lesions of the Craniofacial Skeleton: An Update. Head and Neck Pathol, 2014, no. 8, pp. 432‑444.
  4. McCarthy E.F. Fibro-Osseous Lesions of the Maxillofacial Bones. Head and Neck Pathol, 2013, no. 7, pp. 5‑10.
  5. Chennoju S. K., Pachigolla R. Presentation of Cemento-Osseous Dysplasia – An in Depth Analysis Using CBCT. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2016, vol. 10, pp. 8‑10.
  6. Mortazavi H., Baharvand M., Rahmani S. Radiolucent rim as a possible diagnostic aid for differentiating jaw lesions. Imaging Science in Dentistry, 2015, no. 45, pp. 253‑261.
  7. Rezvani G., Donoghue M., Reichart P.A. Case Presentation of Concomitant and Contiguous Adenomatoid Odontogenic Tumor and Focal Cemento-Ossifying Dysplasia. The Open Dentistry Journal, 2015, no. 9, pp. 340‑345.
  8. Delai D., Bernardi A., Felippe G.S. Florid Cemento-osseous Dysplasia: A Case of Misdiagnosis. J. Endod, 2015, no. 41 (11), pp. 1923‑1926.
  9. KoseT.E., Kose O.D., Karabas H.C. Findings of florid cemento-osseous dysplasia: a report of three cases. J. Oral Maxillofac. Res, 2014, no. 4, pp. e1 – e4.
  10. Thorawat A., Kalkur C., Venkatesh G. Familial florid Cemento-osseous dysplasia – case report and review of literature. Clinical Case Reports, 2015, no. 3 (12), pp. 1034‑1037.
  11. Cankaya A.B., Erdem M.A., Olgac Vakur. Focal cemento-osseous dysplasia of mandible. BMJ, 2012, no. 1, pp. 1‑4.
  12. Fenturk M.F., Kestane R. Florid Cementoosseous Dysplasia: A Rare Case Report. Case Reports in Dentistry, 2013, no. 9, pp. 1‑4.
  13. EskandarlooA., Yousefi F. CBCT findings of periapical cemento-osseous dysplasia: A case report. Imaging Science in Dentistry, 2013, no. 43, pp. 215‑218.
  14. Kutluay K.H., Cankal D.A. Florid COD: report of a case documented with clinical, radiographic, biochemical and histological findings. J. Clin.Exp. Dent, 2013, no. 5, pp. e58 – e61.
  15. Блинов, В.С. Оценка возможностей конусно-лучевой компьютерной томографии и панорамной томографии зубных рядов в диагно‑ стике гиперплотных образований челюстно-лицевой области / В.С. Блинов, М.В. Карташов, С.Е. Жолудев, О.С. Зорникова // Проблемы стоматологии. ‒ 2016. ‒ №2. ‒ С. 70‒78.