Распространенность остеоцементодисплазий у стоматологических пациентов по данным КЛКТ

Ключевые слова: конусно-лучевая компьютерная томография, периапикальная остеоцементодисплазия, фокальная остеоцементодисплазия, florid остеоцементодисплазия.

Дисплазия – нарушение формирования ткани, органа или организма в целом, независимо от причины и времени возникновения [1]. Диспластические поражения лицевых костей представлены фиброзной остеодисплазией (ФОД) и остеоцементодисплазией (ОЦД) [2]. Остеоцементодисплазии – группа опухолеподобных образований, характеризующихся перестройкой нормальных компонентов губчатой кости с преобладанием фиброзной ткани и цементоподобного материала [3]. По мнению А. П. Аржанцева (2016), дисплазии лицевого скелета характеризуются многообразием рентгенсемиотических проявлений и ошибки в их диагностике происходят в основном из‑за недостаточной осведомленности врачей о рентгеновской и клинической симптоматике ОЦД [2].

Классификация ОЦД
В настоящее время, по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) фиброзных поражений челюстей (2005), выделяют ФОД и ОЦД. В группе ОЦД выделяют периапикальную остеоцементодисплазию (ПОЦД), фокальную остеоцементодисплазию (ФОЦД) и florid ОЦД [4, 5]. Разделение ПОЦД и ФОЦД основано на различии в локализации поражений. C.A. Waldron отмечает, что гистологическая картина ОЦД неспецифична и патологоанатомический диагноз может быть сформулирован гистологом только при соответствующей клинической и рентгенографической картине [5]. Большинство авторов приходят к заключению о нецелесообразности применения инвазивных методов (биопсия, резекция) для дифференциальной диагностики ОЦД, так как хирургические методы верификации могут привести к вторичному инфицированию и появлению воспалительной симптоматики [3]. Кроме того, авторы указывают, что клинико-рентгенологические особенности ОЦД в подавляющем большинстве случаев патогномоничны и не требуют гистологического подтверждения [3, 6].

Стадии развития ОЦД
Выделяют три стадии развития всех ОЦД: ранняя (остеолитическая), смешанная (цементобластическая) и зрелая (остеосклеротическая) стадии. R. P. Langlais выделяет еще две дополнительных стадии: более ранняя стадия – остеопорозная и более поздняя, напоминающая florid ОЦД. Однако предложенные авторами две дополнительные стадии не получили распространения. В ранней стадии в периапикальной области зуба возникает очаг деструкции с неровными контурами, с разрушением твердой пластинки лунки зуба. В смешанной стадии происходит формирование цементиклей. На рентгенограмме цементикли проявляются как образования высокой интенсивности. Форма цементиклей может быть округлой, овальной или неправильной, кон‑ туры неровные, четкие. В зрелой стадии ОЦД может стать полностью склерозированной, без деструктивного очага, но обязательно связана со структурами зуба. Авторы отмечают, что наиболее частая картина проявления ОЦД – овальной или сферической формы гиперплотная масса, окруженная рентгенопрозрачным ободком [3]. Маленькие образования не вызывают вздутие челюсти. Однако большие ОЦД могут вызвать вздутие и истончение кортикальных пластинок челюстей.

Периапикальная остеоцементодисплазия
ПОЦД поражает фронтальный отдел нижней челюсти. Поражает преимущественно женщин, в 70 % случаев, описанных в литературе, встречается у чернокожих пациенток [7]. В 1934 г. Stafne исследовал с помощью интраоральной рентгенографии 10000 пациентов и сообщил о распространенности ПОЦД – 0,24 % [7]. B.W. Neville сообщает о распространенности ПОЦД среди чернокожих женщин – 5,9 % [7]. J.G. Vicci и A.L. Capelozza в 2002 г., используя пано‑ рамную томографию зубных рядов, сообщили о рас‑ пространенности ПОЦД – 1,8 %. В проведенном в 2008 году мета-анализе R.M. Pereira сообщает о распространенности ПОЦД – 1 % [7]. Как правило, зубы, в периапикальной области которых определяется ОЦД, витальны. Поражение протекает бессимптомно [4]. Боль, дискомфорт проявляются при присоединении вторичной инфекции. Чаще является находкой при проведении рентгеновского исследования.

Фокальная остеоцементодисплазия
ФОЦД поражает периферические отделы челюстей и впервые была описана T. Summerlin и C.E. Tomich в 1984 году [7]. Большинство случаев ФОЦД описано в нижней челюсти. 70 % случаев бессимптомны. Около 30 % случаев вызывают вздутие кости, истончение и смещение кортикальных пластинок челюстей, вызывая легкий дискомфорт и умеренную боль.

Florid ОЦД
Florid ОЦД – это диффузная форма ОЦД. Термин florid ОЦД введен в 1976 г. Melrose [8]. 59 % florid ОЦД возникают у чернокожих пациентов, 37 % – у азиатов и 3 % – у кавказцев [9]. В научной литературе florid ОЦД также была описана под другими терминами и патологическими состояниями, такими как множественная цементо-остеогенная фиброма, склерозирующий остеомиелит, множественная остеома, периапикальная цементобластома, множественные эностозы, гигантоформная семейная цементома [9]. Данный вид ОЦД встречается чрезвычайно редко. Этиология florid ОЦД неизвестна. Известно, что florid ОЦД наследуется по аутосомно-доминантному типу [9]. Поражение более характерно для чернокожих женщин среднего возраста. Соотношение мужчин и женщин – 1 : 2,6. Florid ОЦД чаще всего появляется как двусторонние, симметричные, обширные поражения во всех четырех сегментах челюстей, преимущественно в области пре‑ моляров и моляров [10].

Лечение и динамическое наблюдение
Лечение при ОЦД, как правило, не требуется [11]. Исключения составляют случаи, вызывающие боли или деформацию челюсти [12]. ОЦД не озлокачествляются. По данным некоторых авторов, ПОЦД и ФОЦД могут трансформироваться во florid ОЦД [13]. Поэтому динамический контроль за ОЦД можно проводить через 1‑1,5 года. Зубы, в пери‑ апикальных областях которых развивается ОЦД, витальны и не нуждаются в эндодонтическом лечении при отсутствии клинической картины пульпита [13]. Сводные данные о преимущественных распространенности, локализации и клинических проявлениях ОЦД представлены в табл. 1. Конусно-лучевая компьютерная томография занимает все более ведущее положение в диагностике различных заболеваний зубочелюстной области [15]. Распространенность ОЦД среди стоматологических пациентов изучена недостаточно.

Цель
Изучить распространенность остеоцементодисплазий у стоматологических пациентов на амбулаторном приеме по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.

Материалы и методы
Исследование было проспективным, проводилось в стоматологической клинике в период с 2011 по 2014 г. Исследование включало 2380 человек, впервые обратившихся в стоматологическую клинику на амбулаторный прием с различными жалобами. Было обследовано 876 мужчин (38,3 %) и 1504 женщин (61,7 %). Средний возраст мужчин – 40,8 ± 24,9 года, женщин – 42,9 ± 15,2 года. Распределение причин обращения обследованных пациентов к стоматологу представлено на диаграмме 1.

Исследование проведено на конусно-лучевом компьютерном томографе Galileos (Sirona). Параметры сканирования: 110 кВ, 35 мАс, высокоразрешающий алгоритм. Область обзора (FOV) – 15 х 15 х 15 см. Время сканирования – 14,4 с. Во время сканирования пациент находился в вертикальном положении, положение зубных рядов – в центральной окклюзии с разобщающей прикус пластинкой. Неподвижность головы пациента осуществлялась с помощью цефалостата с лобным упором и ушными оливами. На персональном компьютере при помощи специализированной программы-просмоторщика Galaxis Galileos Implant, информация анализировалась на аксиальных, продольных, поперечных реформатах, панорамных реконструкциях, а также трехмерных реконструкциях. С помощью программы-просмоторщика про‑ водились все необходимые метрические измерения.

Данные КЛКТ анализировались тремя врачами-рентгенологами с опытом работы в интерпретации данных челюстно-лицевой патологии 9, 8 и 5 года соответственно. Статистическая обработка данных проведена с помощью программы SPSSInc/ Statistics17. Оценка согласованности между исследователями анализировалась с помощью вычисления каппы Коэна (k). Полученные значения каппы Коэна интерпретировались согласно значениям каппа по таблице Landis и Koch. Значимость результатов исследования вычислялась с помощью t-критерия Стьюдента. Значения p˂0,05 считали статистически достоверными.

Результаты
ОЦД были выявлены в 27 случаях из 2680 обследованных амбулаторных пациентов. Согласованность между рентгенологами составила 0,95 (p˂0,05), что соответствует полной согласованности между мнениями экспертов о соответствии выявленных образований ОЦД. Распространенность ОЦД составила 1,1 %. В 14 случаях (52 %) выявлена ПОЦД, в 11 случаях (41 %) – ФОЦД, в двух случаях (7 %) – сочетание ПОЦД и ФОЦД. Подавляющее большинство случаев выявлено у женщин – 26 из 27 (96 %). У одного мужчины (4 %) выявлена ПОЦД. Ни в одном случае пациенты активно не предъявляли жалоб на область пораженных зубов, поводом к обращению к стоматологу были другие при‑ чины. В одном случае (4 %) ФОЦД локализовалась на верхней челюсти, в периапикальной области верхнего правого первого моляра, во всех остальных случаях (96 %) изменения локализовались в нижней челюсти. Кортикальные пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярных частей нижних челюстей в 15 случаях (52 %) были истончены, не разрушены, в 14 случаях (48 %) – интактны. Корни прилежащих к образованиям фронтальных зубов нижних челюстей были интактны во всех случаях, дивергенции, конвергенции корней также не определялось ни в одном случае. ОЦД выявлялись в остеолитической стадии – в одном случае (4 %), в 25 случаях (86 %) – в смешанной стадии и в трех случаях (10 %) – в остеосклеротической стадии. Ни одного случая florid ОЦД выявлено не было. Сводная информация о выявленных изменениях при ПОЦД и ФОЦД представлена в табл. 2.

На рис. 1а – в, 2а – в, 3а – в, 4а – г, 5а – в и 6а – ж представлены некоторые клинические случаи ПОЦД и ФОЦД.

Рис. 1. КЛКТ пациентки Д.
а – фронтальный реформат;
б – сагиттальный реформат;
в – аксиальный реформат.
В периапикальной области 4.6 зуба определяется гиперплотное образование, окруженное ободком просветления – ФОЦД, остеосклеротическая стадия развития

Рис. 2. КЛКТ пациентки Б.
а – сагиттальный реформат на уровне корневых каналов 2.5 зуба;
б – сагиттальный реформат после эндодонтического лечения 2.5 зуба.
3 тип строения по Vertucci

Рис. 3. КЛКТ пациентки К.
а – аксиальный реформат;
б – фронтальный реформат;
в – сагиттальный реформат.
В периапикальной области мезиального корня 3.6 зуба определяется образование, окруженное ободком просветления, с истончением кортикальной пластинки альвеолярной части со щечной стороны – ФОЦД, цементобластическая стадия развития

Рис. 4. КЛКТ пациентки К.
а – сагиттальный реформат;
б – фронтальный реформат;
в – аксиальный реформат;
г – фрагмент панорамной реконструкции.
В периапикальной области 4.3 зуба определяется образование с ободком просветления вокруг, с истончением кортикальной пластинки альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны – ПОЦД, цементобластическая стадия развития

Рис. 5. КЛКТ пациентки П.
а – сагиттальный реформат;
б – фронтальный реформат;
в – аксиальный реформат.
В периапикальной области 1.4 зуба определяется образование костной плотности, без истончения кортикальных пластинок верхней челюсти – ФОЦД, остеосклеротическая стадия развития

Рис. 6. КЛКТ пациентки Я.
а – фрагмент панорамной реконструкции;
д, е – сагиттальные реформаты;
б, ж – фронтальные реформаты;
в, г – аксиальные реформаты.
В периапикальных областях 3.1 и 3.2 зубов определяется образование, резко истончающее кортикальные пластинки альвеолярной части нижней челюсти с язычной и щечной сторон, – ПОЦД в остеолитическую – раннюю цементобластическую стадии.
В периапикальной области 4.7 зуба определяется образование, истончающее кортикальные пластинки альвеолярной части нижней челюсти с язычной и щечной сторон – ФОЦД, цементобластическая стадия развития